様式第11号（第10条関係）

日吉津村地元メニュー開発支援補助金　仕入控除税額報告書

年月日

日吉津村長　様

申請者
住　　所
事業所名
氏　　名　　　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日付　　　第　　　号により交付決定された日吉津村地元メニュー開発支援補助金の補助対象事業について、日吉津村地元メニュー開発支援補助金交付要綱第10条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第15条に基づく補助金の額の確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　
金　　　　　　　　　　  円
　　（令和　　年　　月　　日付　　　第　　　号による額の確定通知額）

２　交付金の額の確定時に減額した消費税等仕入控除税額　　　　　　　　
金　　　　　　　　　　  円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税等仕入控除税額
金　　　　　　　　　　  円

４　交付金返還相当額（３の金額から２の金額を減じて得た額）
金　　　　　　　　　　  円

注）確定申告書の写し等参考となる資料を添付すること。