様式第７号（第６条の２関係）
不足額調整給付金支給口座登録等変更届	

市区町村受付印

　　日吉津村長　　様

　　1.私は、下欄の事項に誓約・同意の上、「調整給付金（不足額給付分）」の支給を希望する口座情報を、ここに届け出ます。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　（　　　）　　　　　

　　２．新規振込先指定口座(原則、１．の届出者本人名義の口座に限る。)
　　　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。
　　 　【受取口座記入欄】
金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)	
				　　　　※「１．届出者」名義に限る。
　　　　※通帳の表記に合わせてください。	
	1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連		本･支店
本･支所
出張所	1普通
2当座									
													
金融機関コード						支店コード													
　　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
　 【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)
□	市区町村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和　 年 　月 　日までに、市区町村が届出者に連絡・確認できない場合に調整給付金（不足額給付分）が支給されないことに同意します。	

 　　提出書類　　

 □『調整給付金（不足額給付分）支給口座登録等の届出書』（本書）
　　　※必要事項をご記入ください。

 □『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』
　　　※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。
 □『届出者本人確認書類の写し(コピー)』
　　　※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し(コピー)をご用意ください。
　	

本人確認書類等貼付用紙
本人確認書類
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し（コピー）（いずれか１つ）	

振込先金融機関口座確認書類
（受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し）