様式第６号(第６条の2関係)

不足額調整給付金受給辞退届	

市区町村受付印

　　日吉津村長

　　1,　私は、「調整給付金（不足額給付分）」の受給について辞退することを、ここに届け出ます。
　　2,　本届出により、「調整給付金（不足額給付分）」の受給を辞退する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　（　　　）　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し
(いずれか１つ)