日吉津村物価高騰対策支援給付金振込口座登録変更届

様式第４号（第６条の２関係）

日吉津村長　　様

「誓約・同意事項」に同意の上、届出します。

届出日	令和　　年　　　月　　　日	世帯主
氏　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※自署の場合は押印不要	
			▼日中に連絡可能な電話番号をご記入ください。
　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　	
現住所		
・	世帯主が記入してください。（代筆可）

誓約・同意事項	以下の内容を確認し、チェック欄に☑を入れてください。	
チェック欄
１□	•	日吉津村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、日吉津村が届出者に連絡・確認できず、令和　　年　　月　　日までに支給できない場合は、給付金の支給を拒否したものとみなされることに同意します。	

変更方法	希望する変更方法のチェック欄に☑を入れてください。	
新たに指定する金融機関の口座へ振込を希望（下記のいずれかに☑を入れてください。）
➡ 現在の登録口座　　□を変更　　□に追加　　します。	

指定する金融機関口座
•	金融機関口座を記入し、「金融機関口座の通帳の写し」を同封してください。
※登録は、「世帯主」のご本人名義の口座に限ります。
金融機関名	支店名	預金種別	口座番号
※右詰めでご記入下さい	
		本・支店
本・支所
出張所	１ 普通
２ 当座								
金融機関番号					店番				口座名義
（カタカナ）
※通帳の表記にあわせてください。		

提出書類	チェック欄に☑を入れてください。	
□　日吉津村物価高騰対策支援給付金振込口座登録変更届　(本書)
□　受取口座を確認できる書類の写し(コピー)
※通帳の写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)
□　届出者本人確認書類の写し(コピー)
※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、パスポート等の写し(コピー)