様式第3号(第6条の2関係)
日吉津村物価高騰対策支援給付金受給拒否届	

　　日吉津村長　様

　　１　私は、「日吉津村物価高騰対策支援給付金」の受給について拒否することを、ここに届けます。

　　２　本届出により、「日吉津村物価高騰対策支援給付金」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　　　　　　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は押印不要

届出者連絡先　　　　　　　－　　　　　　－　　　　　
※日中に連絡可能な電話番号をご記入ください。

本人確認書類を添付してください。

※運転免許証(表面・裏面)、マイナンバーカード(表面)、住民基本台帳カード、
旅券（パスポート）等の写し等