様式第２号(第６条関係)
日吉津村物価高騰対策支援給付金申請書兼請求書	
	給付市区町村		受付印		
	日吉津村　様				
　　２ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。	
 １　申請・請求者、配偶者等		記入日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
		男・女	
年　　月　　日	電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　		
						
	令和6年1月1日　時点の住所
(現住所と異なる場合)	令和6年12月1日　時点の住所
(現住所と異なる場合)			
					
		(フリガナ)	続柄	性別	生年月日	同居・
別居の別	住所
（別居の場合）		
		氏名							
	1				年　　月　　日	同居
・
別居			
									
	2				年　　月　　日	同居
・
別居			
									
	3				年　　月　　日	同居
・
別居			
									
	4				年　　月　　日	同居
・
別居			
									
	5				年　　月　　日	同居
・
別居			

 ２　給付要件
 次の該当する項目のチェック欄(□)に『レ』を記入してください。　　　　	
	 所得要件		
	□	① 令和６年度分の住民税均等割が非課税者で構成される世帯		
	□	② 生活保護受給世帯		

（次ページに続きます。）

 ３　申請額・請求額	
	申請額・請求額	３０，０００　円		
   ※申請額・請求額は、対象世帯当たり一律30,000円となります。	
 ４　受取方法	
	希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を記入して、必要事項を記入してください。		
　□ 指定の金融機関口座（原則、１の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望
　　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください。）。

　 【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めで記入してください。)	口座名義(フリガナのみ)		
					　　※「１．申請・請求者」名義に限る。
　　※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連
	本・支店
本・支所
出張所　	1普通
2当座										
															
	金融機関コード							支店コード														
　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)を記入してください。
　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。

　□ イ 窓口での現金給付を希望

　　　　※金融機関の口座が作れない方等、口座による受取ができない方のみとなります。本人確認書類を裏面に添付してください。	

【誓約・同意事項】
　各項目のチェック欄（□）に『レ』を入れてください。　　	
	□	日吉津村物価高騰対策支援給付金（以下「給付金」という。）の給付要件に該当します。		
	□	給付金の給付要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求め、提供することに同意します。		
	□	公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。		
	□	この申請書は、市区町村において給付決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。		
	□	市区町村が給付決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和　　年　　月日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が給付されないことに同意します。		
	□	給付金の給付後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の給付要件に該当しないことが判明した場合は、給付金を返還します。		
　	

	提出書類		
　　□『日吉津村物価高騰対策支援給付金申請書兼請求書』（本書）
　　　　　※必要事項を記入してください。

　　□『申請・請求者本人確認書類の写し(コピー)』
　　　　　※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート、生活保護受給証明書等の写し（コピー）を添付してください。

　　□『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』
　　　　　※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）等、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。

　　□『世帯員全員の令和６年度課税証明書又はその写し』