〒
西伯郡日吉津村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

様式第１号（第６条関係）
問合せ番号：

発行日　　　　　年　　月　　日
日吉津村長　

　物価高騰対策支援給付金支給要件確認書について、令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当する可能性があるため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　支給には手続きが必要です。世帯主の方が確認書（この用紙）の内容を確認、必要事項を記入し、裏面も記入した場合には添付書類を準備のうえ、同封の返信用封筒にて提出期限までに提出してください。
　オンライン手続きを行う場合は右のＱＲコードから手続きができます。

日吉津村物価高騰対策支援給付金支給要件確認書

【お問合せ先】日吉津村役場福祉保健課　給付金担当（電話 0859-27-5952）

提出期限：　月　日必着

下記内容に相違ありません。
記入日	令和　　年　　　月　　　日	世帯主
氏　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※自署の場合は押印不要	
			▼日中に連絡可能な電話番号をご記入ください。
　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　	
・	世帯主が記入してください。（代筆可）
・	「１．確認欄」「３．受取方法」のチェック欄に☑を入れ、「２．支給額」をご確認ください。
・	代理人が申請・受領する場合は、代理人が記入し、「５．代理人が申請・受領を行う場合」に記入してください。

１．確認欄	以下の項目及び注意事項を確認し、すべてに該当する場合に１のチェック欄に☑を入れてください。	
チェック欄
１□	•	世帯の全員が、住民税が課されている他の親族等の扶養を受けていません。
•	世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
•	既に令和６年度物価高騰対策支援給付金（３万円）相当の給付金の支給を受けた世帯ではありません。	
＜注意事項＞
・	１にチェックがある場合に限り、支給対象に該当し、給付金が受け取れます。
・	租税条約による住民税の免除を届け出ている方がいる場合は、支給対象となりません。
・	確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
また、意図的に虚偽の記載をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
・	上記の回答期限までに返信がない場合及び返送した確認書に不備があり日吉津村が定める期限までに必要な修正が行われない場合、日吉津村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
・	本給付金を受給しない場合は、右欄に×印をご記入ください。　【　私の世帯は給付金を受給しません　□　】

２．支給額	３０，０００円	

世帯主本人による申請の場合は、以上で終了です。

３．受取方法	希望する受取方法　ＡまたはＢ　のチェック欄に☑を入れてください。	
チェック欄
Ａ□	村に登録のある金融機関の口座に振込を希望（口座番号は末尾3桁のみ表示しています。）
金融機関名　　　　　　預金種別　　　　　　　　口座番号
口座名義人	
チェック欄
Ｂ□	
裏面へ

新たに指定する金融機関の口座へ振込を希望（下記のいずれかに☑を入れてください。）
➡ 現在の登録口座　　□を変更　　□に追加　　します。	
４．	指定する金融機関口座
•	金融機関口座を記入し、「金融機関口座の通帳の写し」を同封してください。
※「世帯主」以外の方の金融機関を記入した場合、必ず「５．代理人が申請・受領を行う場合」にご記入ください。
金融機関名	支店名	預金種別	口座番号
※右詰めでご記入下さい	
		本・支店
本・支所
出張所	１ 普通
２ 当座								
金融機関番号					店番				口座名義
（カタカナ）
※通帳の表記にあわせてください。		

ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄に
ご記入下さい	通帳番号
※右詰めでご記入下さい	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	１				０	※
									
	口座名義（カタカナ）
※通帳の表記にあわせてください。		

５．	代理人が申請・受領を行う場合
•	下記に記入・押印をしてください。世帯主・代理人が自ら署名した場合も押印が必要です。
•	世帯主の配偶者、親、子等であっても代理人となります。世帯主との関係が「その他」の場合は、カッコ内に関係をご記入ください。また、下表の添付書類を同封してください。
世帯主
記入欄	下記の者を代理人と認め、補助金の	世帯主
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	申　請	受　領	を委任します。			
代理人
記入欄	代理人氏名
（名　称）	フリガナ	代理人住所
（所在地）	〒

☎	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　印			
	代理人
生年月日	　　　年　　　月　　　日	世帯主との
関　係	1 同一世帯	2 法定代理人	3 その他	

	世帯主との関係	
	1 同一世帯	2 法定代理人	3 その他	
代理確認ができる方	・世帯主と同じ住民票に記載されている方	・成年後見人
・代理権付与の審判がなされた保佐人
・代理権付与の審判がなされた補助金	・親族その他の日頃から対象者の身の回りの世話をしている方	
添付書類	・代理人の本人確認書類の写し	・成年後見、保佐人、補助金の登記事項証明書の写しまたは裁判所の証明書の写し
・代理人の本人確認書類の写し	・代理人の本人確認書類の写し
・世帯主と身の回りの世話をしている方との関係が分かる書類（委任状等）	

裏面を記入した場合は、添付書類を同封のうえ、申請書の提出をお願いします。