様式第９号(第８条関係)

　　日吉津村アンテナ店舗整備補助金実績報告書

年　　月　　日

　日吉津村長　　　　様

住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　 　印

　　　　　年　　月　　日　　第　　号による交付決定（及び　　　　年　　月　　日　　第　　号による変更交付決定）に係る事業の実績について、日吉津村アンテナ店舗整備補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。

記

交付決定額（変更交付決定額）	円	
実績額	円	
完了年月日	年　　月　　日	

添付書類
１　事業報告書
２　収支決算書
３　その他村長が必要と認める書類