様式第７号（第７条関係）

日吉津村アンテナ店舗整備補助金変更承認申請書

令和　　年　　月　　日

　　日吉津村長　　　様

住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　 　印

令和　年　月　日付　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた日吉津村アンテナ店舗整備補助金について、日吉津村アンテナ店舗整備補助金交付要綱第７条第１項の規定により下記のとおり申請します。

記

変更内容		
理由		

添付書類
１　事業計画書
２　収支予算書
３　その他村長が必要と認める書類