様式第６号（第６条、第９条関係） 

日吉津村アンテナ店舗整備補助金交付請求書

令和　 年   　月 　  日

日吉津村長 　様

住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　 　印

令和　年　月　日付　　第　　　号で交付決定（及び令和　年　月　日付　　第　　　号による変更交付決定）のあった日吉津村アンテナ店舗整備補助金について、日吉津村アンテナ店舗整備補助金交付要綱第６条第２項の規定により下記のとおり請求します。 
 
記

交付決定額（変更交付決定額、確定額）	円	
既交付額	円	
今回交付請求額	円	
未交付額	円