様式第５号（第６条関係）

第　　　　　　　　　号
令和　　年 　　月　 日

　　 様

日吉津村長　　　　　　　　　　　印

日吉津村アンテナ店舗整備補助金概算払通知書

令和　年　月　日付　　第　　　号で交付決定通知（及び令和　年　月　日付　　第　　 号で変更承認通知）をした日吉津村アンテナ店舗整備補助金について、下記のとおり概算払をしますので、日吉津村アンテナ店舗整備補助金交付要綱第６条の規定により通知します。

記

交付決定額	円	
概算払上限額	円	
差引額	円