様式第１号（第４条関係） 

日吉津村アンテナ店舗整備補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日

日吉津村長　　様

住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　 　印

日吉津村アンテナ店舗整備補助金交付要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）事業計画書
（２）収支予算書
（３）その他村長が必要と認める書類