様式第10号（第11条関係）

日吉津村地元メニュー開発支援補助金請求書

　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　様

申請者
住　　所
事業所名
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付　　第　　　号で額の確定通知のあった日吉津村地元メニュー開発支援補助金について、日吉津村地元メニュー開発支援補助金交付要綱第11条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		
預金区分		
口座番号		
（ふりがな）
口座名義		

３　添付書類
　　補助金額の確定通知書の写し