様式第４号（第６条関係）

同意書兼誓約書

【同意事項】
　日吉津村地元メニュー開発支援補助金（以下「補助金」という。）の交付を申請するにあたり、補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第３条に定める補助対象者の資格要件の確認のため、納税状況等の必要な個人情報の確認を行うことに同意します。

【誓約事項】
　補助金の交付を申請するにあたり、交付要綱第３条に定める補助対象者の要件を満たしていることを誓約します。
　また、村長が交付要綱の規定に違反すると認める場合は、補助金の交付決定の取消しに同意するとともに、既に交付を受けた補助金を返還することを誓約します。

　　年　　月　　日

日吉津村長　様

住　　所
事業所名
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞