様式第１号（第２条関係）

地域再生推進法人指定申請書

年　　月　　日

　日吉津村長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地

　地域再生法第19条第１項の規定による地域再生推進法人の指定を受けたいので、下記の書類を添え、申請します。なお、指定に関係する法令および誓約事項を遵守します。

記

１　添付書類
(１)　定款
(２)　登記事項証明書
(３)　役員の氏名、住所および略歴を記載した書面
(４)　法人の組織および沿革を記載した書面ならびに事務分担を記載した書面
(５)　前事業年度の事業報告書および収支決算書ならびに貸借対照表
(６)　当該事業年度の事業計画書および収支予算書
(７)　指定前の地域再生に資する活動実績を示す書類
(８)　指定後の予定業務に関する計画書
(９)　その他業務に関し参考となる書類

２　誓約事項
　　本申請は、暴力団の利益になり、またはそのおそれはありません。
　　また、申請者の役員、従業員、社員その他の構成員は、暴力団または暴力団密接関係者ではありません。

　
　（注意）暴力団排除のため、個人情報を警察に照会することがあります。