様式第４号（第４条関係）

地域再生推進法人業務変更届出書

年　　月　　日
　日吉津村長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　地域再生推進法人の住所

　　　　　　　　　　　　　　　地域再生推進法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　印
　
　日吉津村地域再生推進法人の指定等に関する事務取扱要綱第４条第２項の規定により届け出ます。
	
指定年月日・指定番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
変更予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更の内容	変更前	

	
	変更後	

	
変更の理由