様式第３号（第４条関係）

地域再生推進法人名称等変更届出書

年　　月　　日
　日吉津村長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　地域再生推進法人の住所

　　　　　　　　　　　　　　　地域再生推進法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印
　
　地域再生法第19条第３項の規定により届け出ます。
	
指定年月日・指定番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
変更予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
変更する事項	□法人の名称　□住所　□代表者の氏名　□事務所の所在地　□その他	
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		
※該当する□に、レ印を記入してください。