様式第3号(第7条関係)

蜂の巣駆除費用補助金交付請求書

　　　　一金　　　　　　　　　　円

　　これは　　　　年　　月　　日受発　　第　　号をもって交付決定通知のあった蜂の巣駆除費用補助金として

　　上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

　　日吉津村長　　　　様

添付書類
(1) 蜂の巣駆除に係る領収書の写し
(2) 駆除後の現場の状況がわかる写真（申請時の写真と対比できること。）
(3) その他、村長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

振込先
金融機関名	
	銀行
信用金庫
農協
郵便局		本店
支店
支所
	
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義人		
※口座名義人は、申請者と同一人に限ります。