様式第３号

誓約書兼同意書
　
日吉津村長　様

　日吉津村防犯機器購入補助金交付申請書兼実績報告書の提出にあたり、下記のとおり誓約及び同意します。

記

	誓約・同意事項欄	チェック
欄	
１	＜独居以外の場合＞
防犯機器の購入・設置について同居人からの同意を得ています。	□	
２	購入した防犯機器は、申請者又は同一世帯員の60歳以上の者が使用し、転売、譲渡等を目的としていません。	□	
３	今回申請する防犯機器について、他の補助金の交付は受けていません。	□	
４	日吉津村長が、世帯全員の住民基本台帳について確認することに同意します。また、本補助金に関し日吉津村から報告又は調査の求めがあった場合は、これに応じます。	□	
５	暴力団、鳥取県暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員、暴力団員及び暴力団等の利益につながる活動を行い、又は暴力団等と密接な関係を有する者ではありません。	□	
６	補助金交付後、補助要件を満たしていないこと、虚偽の申請その他不正な手段により補助金の交付を受けたことが判明し、交付決定が取り消された場合は、指示に従い、速やかに補助金を返還します。	□	
７	今回申請する防犯機器は、要綱で示している防犯機器の要件を満たしています。	□	
８	＜賃貸物件に設置する場合＞
防犯機器の設置について、所有者又は管理者に同意を得ています。	□	
【申請者が60歳以上の者と同一世帯員である場合】		
９	60歳以上の者と同一世帯員です。
（60歳以上の者の生年月日及び氏名を記入してください。）
　　　　　　　生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　　日
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	□	
【以下の事項は、防犯カメラを設置する場合】	
10	設置場所は、申請者が居住する住宅の敷地内です。	□	
11	撮影範囲は申請者が居住する住宅の敷地内です。やむを得ず撮影範囲に敷地外が入る場合は、撮影範囲に入る住宅等の使用者に事前説明を行い、同意を得ています。	□	
（誓約・同意事項の内容を確認の上、チェック欄に✓印を付けてください。）

　　　年　　　月　　　日
　　　　申請者
生年月日　　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　

※「日吉津村防犯機器購入補助金交付申請書兼実績報告書」(様式第１号)と併せて提出してください。