様式第１号（第５条関係）
                                                                   　　　　　    年　　月　　日
日吉津村長　様
（申請者）郵便番号

住　所

氏　名

電話番号

日吉津村防犯機器購入補助金交付申請書兼実績報告書

日吉津村防犯機器購入補助金の交付を受けたいので、日吉津村防犯機器購入補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請及び実績報告します。

申請者は、　□60歳以上の者です。　　　　　□60歳以上の者と同一世帯員です。

記
１　交付申請額（実績報告額）
算定基準額
（購入経費の合計額①）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切り捨て）	
交付申請額（実績報告額）
（購入経費の合計額①と15,000円の
いずれか低い額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	・本人確認が出来る書類の写し（運転免許証等）
・誓約書兼同意書（様式第３号）
・購入実績（購入品名・購入量・購入日）及び購入代金を支払済であることが確認できる書類（レシート、領収書等の写し）
・金融機関・支店名、口座種別、口座番号及び口座名義が記載されている部分の通帳等写し	
２　補助事業内容
建物の所有区分	□ 持家　　□ 借家　　□ その他（　　　　　　　　　　　　）	

購入機器	購入金額（税込み）	購入年月日	
□カメラ付きドアホン	円　	年　　月　　日　	
□防犯カメラ　	円　	年　　月　　日　	
□センサーライト	円　	年　　月　　日　	
□防犯機能付電話機	円	年　　月　　日　	
購入経費の合計額①
（※千円未満切り捨て）	円　		
３　補助金振込先（申請者本人名義の口座を指定してください。）
金融機関名	　　　　　　銀行
金庫
　　　　　　農業協同組合	支店名	支　店
支　所
　出張所	店番				
口座種別	普通・当座・別段	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
４　他の補助金の活用
（１）活用の有無（　有　・　無　）（有の場合　補助金名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※必要事項を記載するほか、チェック欄にチェックマーク☑を記載してください。