様式第１号（第３条関係）
日吉津村避難行動要支援者登録意向確認書兼個別避難計画書（新規・更新）

記入日　　　　　年　　　　月　　　　日
日吉津村長　様

対象者（本人）	ふりがな		生年月日		
	名　前
（代筆可）				
			性別	男　　・　　女	
	住　所		連絡先	☎		
				📱		
	避難支援等を必要とする事由	□ 介護保険の認定を受けている	要介護状態区分：□ ３　□ ４　□ ５	
		□ 障がい者手帳を持っている	障がい名：□身体　□ 療育 □精神　
等級：□ １級　□ ２級　□ Ａ判定	
		□ その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
代筆者	ふりがな		対象者との
続柄		
	氏　名				
	☎/📱	
※日中連絡のつきやすい電話番号をご記入ください	

意向確認
＜必須回答＞	現時点において、災害発生時にひとりで避難することができますか？
ア ～ ウ のいずれか１つに✓	
チェック欄
ア 〇	ひとりでの避難は難しい	　　　　ア の場合
　　　　名簿に登録します
　　　　【１】同意確認　へ進む	
チェック欄
イ 〇	ひとりで避難できる又は同居家族等の支援が受けられるため支援は不要	　　　　イ ウ の場合
　　　　名簿に登録しません
　　　　回答終了	
チェック欄
ウ 〇	施設に入所中又は医療機関に入院中
　→施設等を退所・退院されたらご連絡ください		

【１】同意確認	日吉津村が、あなたの名簿情報や裏面の「【２】わたしの避難プラン（個別避難計画）」を、支援にかかわる地域の人たちへ情報提供することに同意しますか？
※同意しない場合でも、災害時には提出された情報を安否確認などに活用します。	
	〇 同意する （ふだんから情報利用）	〇 同意しない （災害時のみ情報利用）	
			
	　　　年　　月　　日　　　対象者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

裏　面　も　ご　記　入　く　だ　さ　い

役　場
記入欄	登録区分	行政区	登録日	更新予定日	入　力	
	□高齢者　□障がい
□その他		　年　　月　　日	　年　　月　　日		

［記入方法］　○＝いずれか選択し✓または●　　□＝該当する項目に✓または■
【２】わたしの避難プラン（個別避難計画）
　　　※記入が難しい項目や内容は空欄のまま提出してください。
Ａ わたしの避難のこと	手伝ってもらいたいこと	□ 避難するときの声掛け　　　□ 避難所までの移動介助・誘導
□ 親族等への連絡　　　　　　□ その他（　　　　　　　　　　　　）	
	避難する時に配慮して欲しいこと	□ 立つことや歩行が困難　　　□ 音が聞こえない（聞き取りにくい）
□ 物が見えない（見えにくい）□ 言葉や文字の理解が難しい
□ 危険なことが判断できない　□ 顔を見ても知人や家族と分からない	
		【特記事項（その他配慮する事項）】
〇 無　　〇有 ⇒必要事項を下記に記載してください
	
	避難先
（安全が確保できる場所）	地　震
災　害	□ 自宅　　□ 縁故者避難（知人・友人・親族等）
□ 避難所（　　　　　　）　□ その他（　　　　　　　　　）	
		風水害	□ 自宅　　□ 縁故者避難（知人・友人・親族等）
□ 避難所（　　　　　　）　□ その他（　　　　　　　　　）	
Ｂ わたしの家族等のこと	同居家族	〇 有
〇 無	世帯の
状況	□ 単身世帯　　　　　□ 複数世帯　
□ 高齢者のみ世帯　　□ 日中ひとり	
	緊急連絡先
①	氏　名		続　柄		
		住　所		
		☎		📱		
	緊急連絡先
②
＜任意＞	氏　名		続　柄		
		住　所		
		☎		📱		
Ｃ わたしの支援者のこと	避難支援等
実施者情報
①	氏　名
（名称）		支援できること	
				□ 避難情報などの伝達
□ 避難しているかの確認
□ 避難先に一緒に行く
□ その他
（　　　　　　　　　　　　　　）	
		住所			
		☎/📱			
	避難支援等
実施者情報
②
＜任意＞	氏　名
（名称）		支援できること	
				□ 避難情報などの伝達
□ 避難しているかの確認
□ 避難先に一緒に行く
□ その他
（　　　　　　　　　　　　　　）	
		住所			
		☎/📱			
	自治会等自主防災組織
※避難支援等実施者が決まっていない場合、必ず記入してください。	自治会・団体
（名称）		班名等		
		連絡先等		

［記入方法］　○＝いずれか選択し✓または●　　□＝該当する項目に✓または■