様式第２号（第６条関係）

日吉津村避難行動要支援者名簿提供申請書

申請日　　　　　年　　　月　　　日

日吉津村長　　　様

　日吉津村避難行動要支援者避難支援制度実施要綱第６条第３項の規定に基づき、日吉津村避難行動要支援者名簿の提供を下記のとおり申請します。
　なお、名簿に記載された登録情報の取扱いについては、同第７条及び第１２条の規定を遵守します。

記
避難支援等
関係者団体名		
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※自署の場合は押印不要	
代表者連絡先	
※日中連絡のつきやすい電話番号をご記入ください	

日吉津村避難行動要支援者避難支援制度実施要綱（抜粋）
(情報の秘密保持義務)
第7条　名簿情報の提供を受けた避難支援等関係者(以下「名簿受領者」という。)は、次の事項を遵守しなければならない。
(1)　避難支援等以外の目的で名簿情報を利用しないこと。
(2)　名簿情報を紛失あるいはその内容を他人に知られることのないよう適切に保管すること。
(3)　名簿情報の内容及び支援活動により知り得た個人情報を他に漏らさないこと。なお、支援する役割を退いた後も同様とする。
(4)　名簿情報を紛失したときは、直ちに村長に報告しなければならない。
2　村長は、名簿情報を適切に管理できないと判断した場合は、名簿情報を返還させることができる。
(個人情報の取扱い)
第12条　この要綱に係る個人情報は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定に基づき、適切に取り扱うものとする。
2　避難支援等関係者は、この要綱において取得した個人情報を適切に管理するとともに、この要綱の目的以外の目的のために利用してはならない。
3　避難支援等関係者は、その職務上知り得た秘密及び個人情報について、他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならない。その職を退いた後も同様とする。	

役　場
処理欄	提供区域	簿冊№	処理日	受理簿	
	□ 日上１　□ 日上２　□ 日下口　□ 海　川
□ 富　吉　□ 今　吉　□ 樽　屋　□ 全　村