〒
住所
氏　　名　　　　　　　様

様式第１号（第６条関係）

問合せ番号：
発行日　　　　　年　　月　　日
日吉津村長　

　令和６年の所得税（実績額等）及び令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　支給には手続きが必要です。確認書（この用紙）
の記載内容を確認、必要事項を記入し、本人確認書類など添付書類を準備のうえ、同封の返信用封筒にて提出期限までに提出してください。
　オンライン手続きを行う場合は右のＱＲコードから手続きができます。

不足額調整給付金支給確認書

【お問合せ先】日吉津村役場福祉保健課　給付金担当（電話 0859-27-5952）

提出期限：　月　日必着

下記及び裏面の内容に相違ありません。
記入日	令和　　年　　　月　　　日	対象者
氏　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※自署の場合は押印不要	
			▼日中に連絡可能な電話番号をご記入ください。
　　　　　　－　　　　　　－　　　　　　	
＜注意事項＞
・	代筆可。代理人が申請・受領する場合は、代理人が記入し、「５．代理人が申請・受領を行う場合」に記入してください。
・	上記の回答期限までに返信がない場合及び返送した確認書に不備があり日吉津村が定める期限までに必要な修正が行われない場合、日吉津村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
・	意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
・	本給付金を受給しない場合は、右欄に×印をご記入ください。　【　私の世帯は給付金を受給しません　□　】
＜確認事項＞　　以下該当する方は、該当する項目に✔印をお願いします。
□ 令和５年所得について未申告の方が該当　⇒令和５年所得が少額で、令和６年度分個人住民税所得割額が生じる水準ではありません。
□ 令和６年度に非課税給付金を受給した方が該当　⇒を受給後に、令和６年度分個人住民税所得割額の修正（非課税➡課税）がありました。
□ 源泉徴収票を添付する場合該当　⇒添付している資料以外に収入を証する書類はありません。

１．	不足額調整給付金の支給額及び算出式

１００，０００

１００，０００

１００，０００

	
	
　　　　　　　　注）「控除不足額」とは、
　　　　　　　　　　　定額減税しきれない額を指します。

１００，０００

　　　　　　　　　 　　 

１００，０００

１００，０００

１００，０００

※各数値について重大な相違を認める場合には、相違のある部分に二重線を付して手書きで訂正するとともに、相違のあることが分かる関係書類（源泉徴収票、確定申告書 など）の写し（コピー）を添えて返送期限までに提出ください。

裏面も必ずご確認ください。

２．	受取方法	
４.へ

希望する受取方法　ＡまたはＢ　のチェック欄に☑を入れてください。	
チェック欄
Ａ□	村に登録のある金融機関の口座に振込を希望（口座番号は末尾3桁のみ表示しています。）
金融機関名　　　　　　預金種別　　　　　　　　口座番号
口座名義人	
チェック欄
Ｂ□	
３.へ

新たに指定する金融機関の口座へ振込を希望（下記のいずれかに☑を入れてください。）
➡ 現在の登録口座　　□を変更　　□に追加　　します。	

３．	指定する金融機関口座　（受取口座の新規登録又は変更を希望される方のみご記入ください）
•	金融機関口座を記入し、「金融機関口座の通帳の写し（コピー）」を同封してください。
※「対象者本人」以外の方の金融機関を記入した場合、必ず「５．代理人が申請・受領を行う場合」にご記入ください。
金融機関名	支店名	預金種別	口座番号
※右詰めでご記入下さい	
		本・支店
本・支所
出張所	１ 普通
２ 当座								
金融機関番号					店番				口座名義
（カタカナ）
※通帳の表記にあわせてください。		

４．	本人確認書類　（全員提出が必要です）
•	本人確認書類の写し（コピー）を添付（又は同封）してください。

　　　　　　　　　　の　 り　 し　 ろ　　　　　　　　　　

本人確認書類の例
・マイナンバーカード（表面）
・運転免許証　　・健康保険証
・介護保険証　　・年金手帳
・パスポート　　など

本人確認書類の提出忘れにご注意ください。

５．	代理人が申請・受領を行う場合
•	下記に記入・押印をしてください。世帯主・代理人が自ら署名した場合も押印が必要です。
•	世帯主の配偶者、親、子等であっても代理人となります。世帯主との関係が「その他」の場合は、カッコ内に関係をご記入ください。また、登記事項証明書及び代理人の本人確認書類の写しを提出してください。
世帯主
記入欄	下記の者を代理人と認め、給付金の	対象者
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	申　請	受　領	を委任します。			
代理人
記入欄	代理人氏名
（名　称）	フリガナ	代理人住所
（所在地）	〒

☎	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　印			
	代理人
生年月日	　　　年　　　月　　　日	世帯主との
関　係	1 法定代理人	2 その他	（　　　　　　）	

本人確認書類など添付書類を必ず同封のうえ、提出期限までに提出をお願いします。