別記様式（第５条関係）
年　　　月　　　日
日吉津村一般介護予防事業利用申請書

（あて先）日吉津村長　　　様

次のとおり日吉津村一般介護予防事業実施要綱第５条の規定により申請します。
また、申請にあたり次のことに同意します。（□に✓印をお願いします）
【同意事項】
□	日吉津村一般介護予防事業実施要綱に定める遵守事項を理解し、これに従い、自らの意志で事業を利用します。
□	この事業で得られた個人に関する情報を統計処理することに同意します。
□	各教室においては、実施施設における利用に関する規定を遵守します。
□	利用者の健康状態等については、かかりつけの医師と相談するなど本人が責任を持ち、事業利用時に事故が発生した場合には一切その責任を問いません。

利用者	住　所	日吉津村	
	ふりがな
氏　名	　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
（　男　・　女　）	（生年月日）

　　　　年　　月　　日	
介護認定	□	なし
□	あり　要介護認定区分　（　　　　　　　　）
　　　　 有効期間　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
利用する
教　室	□
□
□
□	利用日時　月 火 水 木 金　　：　　～　　：　　
利用日時　月 火 水 木 金　　：　　～　　：　　
利用日時　月 火 水 木 金　　：　　～　　：　　
利用日時　月 火 水 木 金　　：　　～　　：　　	
緊急時の
連絡先	住　所		続柄		
	氏　名		電話		
主治医	医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　主治医名	
備考		

役　場
処理欄	利用の可否	可 ・ 否	決定日	　　　年　　　月　　　日	
	受託事業者通知日	　　　年　　　月　　　日　＜　　　　＞