様式第１号（第５条関係）
日吉津村ふくし総合見守りシステム利用料助成金申請書兼請求書

年　　　月　　　日
日吉津村長　　様

　標記助成金について、日吉津村ふくし総合見守りシステム利用料助成金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
また、日吉津村が本申請の内容を確認するため、本申請に係る必要な事項について、私（申請者）及び同一世帯に係る住民基本台帳の閲覧及び関係公簿などにより調査を行い、交付の可否について決定することに同意します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。

◆対象者（申請者）
ふりがな		電　話		
氏　名	　　　　　　　　　　　　　印	生年月日
（和暦）	　　　　年　　　　月　　　　日
（　　　　　　歳）	
住　所	〒６８９－３５
日吉津村	
確　認
事　項	※該当する項目全てにに☑をしてください
□ ６５歳以上のみの世帯　　　　　　　□ 医療機関に入院中でない
□ 行方不明になるおそれがある　　　　□ 介護保険施設等に入所中でない	

◆対象経費の内訳（初期費用）
購入費等	□ 購入　　　　　　□ レンタル	助成額の計算方法	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	①	対象経費の1/2
 　　　　　　　　円×1/2
 ＝ 　　　　　　　　円
②	①で計算した額の100円未満を切り捨てた額
　　　　　　，　 ００円
③	②で計算した額と1万円を比べて額が低い方を助成額に記載	
諸経費等	□ 加入手数料　　　　　　　　　　　円
□ 登録手数料　　　　　　　　　　　円
□ 契約事務手数料　　　　　　　　　円
□ その他　　　　　　　　　　　　　円		
初月利用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　 円／月額		
助成額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円（上限１万円）	

裏面に続く

日吉津村記入欄	日吉津村ふくし総合見守りシステム利用料助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり決定してよいか伺います。なお決裁のうえは、別添のとおり申請者に通知してよいか併せて伺います。	
	助成の可　否	可 ・ 否	決定日
（請求日）	　　　年　　　月　　　日	決定額
（請求額）	　　， 　００円	
	村　　長	課　　長	合　　　　議	主　　査	

◆振込先
ふりがな		貯　金
種　別	１　普通
２　当座	
口座名義人				
金　融
機関名		銀　行
金　庫
組　合
農　協		本　店
支　店
支　所
出張所	口　座　番　号	

振込先に対象者以外の名義人の口座を指定する場合は、ご記入ください。	私は助成金の受領を委任しますので上記口座に振込してください。

　　対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署の場合は押印不要	

◆申請代理人　※対象者本人が申請をする場合は記入不要です。
ふりがな		続　柄		
氏　名		電　話		
住　所	〒　　　　－
　　　　　　	
通知先	□ 対象者本人　　　　□ 申請代理人　　　　□ その他（　　　　　　　　　）	

【必要な添付書類】
(1)　見守りICT機器の購入又は賃貸に係る契約書等の写し
(2)　助成対象経費の支払を証する書類の写し
(3)　見守りICT機器の内容が確認できる書類
(4)　その他村長が必要と認める書類