様式第４号（第７条関係）
日吉津村縁結び仲人成果報奨金交付申請書兼請求書

　　　年　　　　月　　　　日

　日吉津村長　様
　
申請者（住所）日吉津村大字
（氏名）　　　　　　　　　　　    　　
（電話）　　　　　　　　　　　　　　　

　日吉津村縁結び仲人成果報奨金交付要綱第７条の規定により、報奨金の交付を申請します。
　また、日吉津村が本申請の内容を確認するため、本申請に係る必要な事項について、私（申請者）に係る住民基本台帳の閲覧及び村県民税等に関する課税資料など調査を行い、交付の可否について決定することに同意します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。
記

区　　　分	
夫	
妻	

氏　　　名	

生年月日	
年　　月　　日	
年　　月　　日	

結婚前住所	
　　　県　　　市区町村	
　　　県　　　市区町村	

	

振　込　先	
金融機関名	
	
支店名	

	
種別	
普通・当座	
口座番号	

	
フリガナ	

	
口座名義	

	

（婚姻者記入項目）
私たちは、　　　　　　　　　　様の仲介で、　　　　年　　　月　　　日に紹介いただき、　　　　年　　　月　　　日に結婚しました。

　　　　住　所　日吉津村大字　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　（夫）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　（妻）