様式第３号（第４条関係）
日吉津村縁結び仲人登録解除届出書

　　　年　　　　月　　　　日

　日吉津村長　様

申請者（住所）日吉津村大字
（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　
（電話）　　　　　　　　　　　　　　　

　日吉津村縁結び仲人成果報奨金交付要綱第４条の規定により、結婚仲人の登録解除を申請します。

記

１　返却品
　　（１）日吉津村縁結び仲人証明書

２　解除の理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（村記入欄）
受付	解除年月日	その他	
	　年　　月　　日