様式第１号（第３条関係）

日吉津村縁結び仲人登録申請書

　　　　年　　　　月　　　　日

　日吉津村長　様

　
　　　　　　　申請者（住所）日吉津村大字
（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　
（電話）　　　　　　　　　　　　　　　

　日吉津村縁結び仲人成果報奨金交付要綱第３条の規定により、下記の添付書類を添えて結婚仲人として登録を申請します。

　１　提出書類
　　（１）日吉津村の住民票（又は村内で勤務していることがわかる書類等）
　　（２）納税証明書

※下記に同意する場合は、住民票及び納税証明書の提出は不要です。
同意事項	
仲人登録申請に関する審査のため、下記の情報を日吉津村が調査することについて同意します。
1.	日吉津村における居住状況（住所）について
2.	村県民税の納付状況について
3.	暴力団員等の確認について

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

（村記入欄）
受付	登録年月日	登録番号	
	年　　月　　日