別記様式(第7条関係) 
相談記録票                     No.   
相談員（１）	相談員（２）	
所属・職名
氏名		所属・職名
氏名		
相談者	（所属）　　　　　（職名）　　　　　　（氏名）	
相談	日時	年　　月　　日（　）　　　時　　分　～　　時　　分	
	方法	□	電話　□ 面談　□ メール　□ その他（     　　　　　　　　）	
	場所		
相談内容	１ 事案の区分　□ セクハラ　□ パワハラ  □ その他（　　　　　　　　　）	
	２ いつ、どこで、何が行われている（いた）のか。
　（問題とされる言動や経緯を詳細に聞き取り記入）	
	３ 誰が関与しているのか。（行為者、目撃者、証人等）	
	４ なぜ、その言動をハラスメントと考えるのか。	
	５ その言動に対して、自ら何らかの対応を行ったか。
　（行為者への対応、上司や第三者への報告など）	
相談者の意向	

相談者が求めている対応	□	行為者に直接指導・注意
□	行為者の上司からの指導・注意
□	行為者の謝罪
□	行為者の処分
□	配置転換（誰の：　　　　　　）
□	その他　（　　　　　　　　　）	
	
行為者に対する相談事実の告知	□	希望する
□	希望しない
□	希望するが匿名	
	
事実確認のための調査	□	希望する
□	希望しない
※第三者への調査
　　□　希望する　　□　希望しない	
	
その他の希望		
対応状況等	相談員等記入欄　（相談後に実施した調査や対応結果などを記入）	
	（年月日・時間）