様式第1号(第5条関係)

日吉津村小学校等新入学児学用品購入費助成金交付申請(請求)書

年　　月　　日　
　日吉津村長　様

申請(請求)者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　新入学に係る学用品を購入したので、日吉津村小学校等新入学児学用品購入費助成事業実施要綱第5条の規定により次のとおり申請(請求)します。
児童氏名	生年月日	購入日	
　	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
交付申請(請求)額	円　　　　　　　　　　	
　添付書類　　領収書等(氏名、購入日、料金の記載のあるもの)
　　　　　　　通帳の写し(村に申請者の口座登録のない場合)
　注意事項　　申請(請求)額の上限は15,000円で、支給回数は1回のみとします。申請(請求)は、購入した年度の3月末までに行ってください。

※　これより下は、役場記入欄です。
日吉津村小学校等新入学児学用品購入費助成事業実施要綱第4条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。
平成　　年　　月　　日　	
交付金額	
円　　　　　　　　　　　　　	
村長	課長	合議	主査