様式第3号(第9条関係)

資格喪失届

　　日吉津村長　　　　様

　　下記のとおり、日吉津村福祉タクシー利用券交付対象者の資格を喪失したので、不用となった利用券を添えて届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

申請者(本人、保護者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　日吉津村大字　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との関係(　　　　　　　　　　　)　　　　

記
利用券交付対象資格喪失者	住所	　日吉津村大字	
	氏名	　	
資格喪失要件
（該当する項目に☑をご記入ください）	□　死亡
□　転出
□　障がい程度の変更
□　厚生省令に定める各種施設への入所
□　世帯構成の変更	
利用券返還枚数	　　　　　　枚(番号　　　　　　　　　　　　　　　)