様式第1号（第4条関係）

日吉津村福祉タクシー利用券交付申請書

年　　　月　　　日

日吉津村長　　　様

　日吉津村福祉タクシー利用料金助成事業に関する規則第４条の規定に基づき、福祉タクシー利用券の交付を下記のとおり申請します。
　なお、日吉津村が本申請の内容を審査するため、私（申請者）及び同一世帯に係る住民基本台帳の閲覧、税務資料その他必要な事項、内容等について各関係機関に調査、照会することに同意します。

記

対象者	住　　所	日吉津村	
	氏　　名	
※自署の場合は押印不要　　　	
	電話番号		
申　請　区　分（いずれかに☑をご記入ください）	□	障がい者
（所持している手帳の種類に☑を記入してください）	所持している手帳の種別について	
		□ 身体障害者手帳　　□ 療育手帳　　□ 精神障害者保健福祉手帳	
	□	高齢者世帯
（世帯の状況等についてご記入ください）	世帯状況について	交通手段について	
		氏名	年齢	運転免許証	自家用車	
		（世帯主）		有　・　無	有　・　無	
				有　・　無	有　・　無	
				有　・　無	有　・　無	
※対象者と申請者が異なる場合は、申請者欄も記入ください。
申請者	住　　所		電話番号		
	氏　　名		続　　柄		

日吉津村
記入欄	審
査		確認	□障害（　　　）□療育
□精神　　　　　□住基	交付日	　　／　　	番号		受付