様式第４号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　日吉津村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　　所　日吉津村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

日吉津村感震ブレーカー設置費補助金交付請求書

　　　　年　　　月　　　日付　　　第　　　号により交付決定を受けた日吉津村感震ブレーカー設置費補助金について、日吉津村感震ブレーカー設置費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

１　補助金請求額　　　　　　　　　円

２　振込先金融機関
振 込 先
金融機関	金融機関名	
　　　  　　　　　銀　　行
　　　　　　　　　農　　協
　　　　　　　　　信用金庫
	　　　　　　　　　支店
支所
本店	
	預金の種類	普通　・　当座	
	口座番号		
	フリガナ
口座名義人