様式第１号（第７条関係）

日吉津村感震ブレーカー設置費補助金交付申請書兼実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日

日吉津村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　　所　日吉津村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

日吉津村感震ブレーカー設置費補助金を下記のとおり受けたいので、日吉津村感震ブレーカー設置費補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

補助金交付
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（申請額に100円未満の端数があるときは、これを切り捨てにしてください。）	
補助対象
事　業　費	　円	

添付書類
　１　事業に要した経費の領収書等（名称、単価、数量等が分かるもの。）
２　感震ブレーカーの取付前・後の状況を証する写真