様式第６号（第１１条関係）

補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　　円

　　これは　　　　年　　月　　日受発　　第　　号をもって交付決定通知のあった日吉津村イネカメムシ防除対策事業補助金　　
上記のとおり請求します。
　　　　　　
年　　月　　日

住    所　　　　　　 　　　　　　　
                                    氏    名　　        　   　　印
　
　　　　　　　　

日吉津村長　様