様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日　

　日吉津村長　様

（申請者）
住    所　　　　　　 　　　　　　　
                                    氏    名　　        　   　　印
電話番号 　

　　日吉津村イネカメムシ防除対策事業（防除委託）補助金実績報告書

　年　　月　　日受発　　第　　号による交付決定に係る事業の実績について、日吉津村補助金交付規則第１８条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

　１　補助事業等の名称
      イネカメムシ防除対策事業
　２　交付決定額
                            円
　３　実績
　４　差し引き
　５　添付書類
　　　事業実績書
　　　収支決算書