様式第２号（第６条関係）
年　　月　　日  
日吉津村長　様

（申請者）
住    所　　　　　　 　　　　　　　
                                    氏    名　　        　   　　印
電話番号 　

日吉津村イネカメムシ防除対策事業（薬剤購入）補助金交付申請書、
実績報告書兼請求書

令和６年度において標記補助金を下記のとおり受けたいので日吉津村補助金等交付規則（昭和４２年規則第１８号）第５条の規定により関係書類を添えて申請し、同規則第１８条及び第２１条の規定により下記のとおり報告するとともに交付請求します。

記

１補助金事業の名称	イネカメムシ防除対策事業	
２補助対象者に関する事業	薬剤の名称		
	購入日	令和    年    月    日	
	購入量	                           個	
	１個あたりの内容量	                           ｇ	
	薬剤の１０ａあたりの規定使用量	                           ｇ	
	使用する水田の面積	                           ａ	
３散布日（予定日）	 令和    年    月    日	
４補助金交付申請額
  （請求額）	                                                円	
５補助金の振込先	金融機関名	銀行　　信用金庫
農業協同組合	
	本支店名等	本店(所)　　支店
出張所　支所	
	預金種別	　　　普通預金　・　当座預金	
	口座番号								
	（フリガナ）
口座名義	
	
５添付書類	□	薬剤を購入したことが確認できる書類
（薬剤名、購入した日、購入量、金額の記載があるもの）	
６暴力団の排除に関する誓約	私は、日吉津村イネカメムシ防除対策事業補助金交付要綱第８条に規定する、暴力団並びに暴力団員等及び暴力団若しくは暴力団員等の利益につながる活動を行い、又は暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有するものでないことを誓います。

                氏名