様式第７号（第１０条関係）

　　　補助金等交付請求書

　　　　一金　　　　　　　　　円

　これは　　　年　　月　　日付　　第　　　号をもって補助金額確定通知のあった　　　　　　　　　　　　事業の補助金として

　　上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　

日吉津村長　様