様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日　

　日吉津村長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　

　　　日吉津村自治会活動支援事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付　　第　　　号で交付決定を受けた下記事業について、日吉津村自治会活動支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、実績を報告します。

記

　　事業名

　　補助金額

　　添付書類

　　　１．事業報告書

　　　２．収支決算書

　　　３．領収証（写し）

　　　４．事業完了が確認できる写真

事　業　報　告　書

事業内容	事業費	
	村補助金（円）	事業主体
負担金（円）	その他（円）	
				
合計				

収　支　決　算　書

（収　　入）
科目	金　　額（円）	説明	
自己資金			
村補助金			
その他			
合計			

（支　　出）
科目	金　　額（円）	説明	

			
			
合計