様式第２号（第６条関係）

日吉津村不育治療医療機関証明書
受診者	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
専門医療機関	期間	年　　　月　　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
	検査・
治療を必要とした理由	　	
		　	
		　	
	治療内容	　	

	領収金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	上記のとおり、不育症検査・治療に係る費用を徴収したことを証明します。	
	　	
	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
	医療機関	
	所在地	
	名　称	
	　　　　　　　　　　　　主治医（生殖医療専門医）	
	　　印　　	
	　	
治療実施
医療機関	治療期間	年　　　月　　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
	治療内容	　	

	領収金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	上記のとおり、不育治療に係る費用を徴収したことを証明します。	
	　	
	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
	医療機関	
	所在地	
	名　称	
	主治医	
	　　印