様式第１号（第６条関係）

日吉津村不育治療費助成金交付申請書兼請求書

年　　　　月　　　　日

日吉津村長　様

下記のとおり、不育治療の助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、必要な場合は、医療機関へ照会することに同意します。
また、日吉津村不育治療費助成金の交付における審査にあたり、私及び配偶者の住所等を住民基本台帳で確認すること、また村税等の滞納の有無を確認することを承諾します。
申請者	ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	氏名	　　　　　　　　　　　　印　			
	住所	　	電話番号	　	
申請者の配偶者	ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　			
	住所	　	電話番号	　	
婚姻年月日	　　　年　　　　　　　月　　　　　　　　日	
不育治療対象児	第　　　　　　子	
専門医療機関	住所	　	
	名称	　	
	申請金額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
治療実施医療機関	住所	　	
	名称	　	
	申請金額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	

村記載欄	受付年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	　	
	決定年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	承認・不承認	
	決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
（１）	日吉津村不育治療実施証明書（様式第２号）
（２）	不育治療にかかる医療機関の発行する領収書（写し可）
（３）	戸籍抄本
（４）	第３条第１項第１号に該当する者の住民票の写し