様式第４号（第９条関係）

日吉津村地域経済変動対策資金利子補助金支払請求書

　　　金　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号　　　で交付決定の通知のありました日吉津村地域経済変動対策資金利子補助金として

　上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　請求者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　日吉津村長　　　　　様

≪振込口座≫
金融機関	銀行・信用金庫・農協	
支店名		
口座種類	普通　　・　　当座	
口座番号		
口座名義人	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
	（漢字）