記録簿様式（第６条第５号関係）

画像閲覧等記録書	
閲覧等日時	年　　月　　日（　）　　時　　分	
画像閲覧等先	閲覧等の相手方
（所属）		
	職・氏名		
	連絡先		
閲覧等理由		
画像内容		
撮影範囲		
録画期間	年　　月　　日（　）　　時　　分　　秒から
年　　月　　日（　）　　時　　分　　秒まで	
閲覧等方法	□閲覧のみ
□画像データの提供
（提供方法）□記録媒体（媒体：　　　）
　　　　　　□ネットワーク利用
　　　　　　□その他（　　　　　　）	
その他		
閲覧等取扱者氏名：