様式第16号（第46条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
日吉津村教育委員会　様

学　校　名　　　　　　　　　
学校長氏名　　　　　　　　　

休　暇　承　認　申　請　書

下記のとおり休暇を承認したいと思いますので、ご指示をお願いします。

記

１　職員の職氏名

２　期　　　　間

３　事　　　　由

４　休暇等の種類

５　本人不在中の措置