別記様式（第７条関係）

年　　月　　日　

　日吉津村長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

申込者　商号　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　印　

小口融資あっせん申込書

次のとおり小口融資のあっせんをお願いいたします。
１．借入申込金額	千円　
内訳、設備資金（　　　千円）
　　　運転資金（　　　千円）	
２．資金使途	（　　　　　　　　　　　　　　　資金）	
３．借入期間	　　　　　　　　　年（据置　　　ケ月）	
４．返済方法	　分割返済（　　ケ月）　一括返済（据置　　ケ月）	
５．借入申込金融機関	　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　支店	
６．保証協会より保証を受けている現在残高	円	
７．保証協会から代位弁済を受けている金額	円	
８．保証人	住所	氏名	職業