様式第６号（第１０条関係）

日吉津村産後ケア事業実施報告書

利用者住所	日吉津村大字	
利用者氏名		子の氏名		
利用期間	□産後デイケア	　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	
	□産後ショートステイ	　　　年　　月　　日～　年　　月　　日
　　　年　　月　　日～　年　　月　　日	
	□産後アウトリーチ	　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	
保健指導の内容
（該当するものを○で囲んでください。）	（１）産婦の母体管理
（２）生活面の指導
（３）乳房管理
（４）沐浴指導
（５）授乳等の育児指導
（６）乳児の成長、発達、養育等に関する指導
（７）その他必要な保健指導
（具体的な内容）	
助産師実施
結果・所見	※必要に応じて別に資料を添付のこと

	

上記利用者に対し、産後ケア事業を実施したので、実施結果を報告します。

年　　月　　日

日吉津村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称