様式第２号（第７条関係）

発 日 福 第　　　　号
年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　　

日吉津村産後ケア事業利用承認通知書

　　　年　　月　　日付申請による産後ケア事業の利用について、次のとおり承認したので、通知します。

利用者氏名		
子の氏名		
利用期間	□産後デイケア	　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	
	□産後ショートステイ	　　　年　　月　　日～　年　　月　　日
　　　年　　月　　日～　年　　月　　日	
	□産後アウトリーチ	　　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日	
利用施設名	名称		
	住所		
	連絡先