様式第3号(第6条関係)
養育費受給状況報告書

　日吉津村福祉事務所長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　
(助成金支給申請者)　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　

　以下のとおり、受給状況を報告します。

1　受取人について
　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　(母又は父　・　児童)

2　養育費を支払った者　　　　　　　　　　　　　　氏名：

3　助成金の支給決定年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　養育費として受け取った額
　　(　　　　　年　　　　月　から　　　　　年　　　　月　まで)
　　　　※　助成金の支給決定日から6か月後まで

年　　　　月　	円　	
年　　　　月　	円　	
年　　　　月　	円　	
年　　　　月　	円　	
年　　　　月　	円　	
年　　　　月　	円　	

	合計		

※　助成金の交付決定日の6か月後に提出をすること。