様式第3号(第8条関係)
日吉津村面会交流援助費
助成金支給請求書
年　　月　　日　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、日吉津村面会交流援助費助成金支給事業を請求します。

①助成金の交付決定年月日	年　　　月　　　日	
②援助の内容	ア　引き渡し援助　　イ　付き添い援助　　ウ　連絡調整援助	
③所要費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
④助成金請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(内訳)　利用回数　 　回　×　1回あたり助成金額　　　　　円(※上限5,000円)	
⑤援助を受けた日	　　　　　　年　　　月　　　日	
⑥希望する支払金融機関	フリガナ		
	口座名義		
	金融機関名		口座の種類	普通・当座・その他	
	支店名		口座番号		
(備考)	
(注意)
1　援助費を支払った日の属する年度の3月末日までに請求してください。
2　複数回の援助費に対する助成を1枚で請求する場合は、「⑤援助を受けた日」には、その全ての日を記入してください。
3　添付書類：
　①助成の決定通知書の写し(初回請求時のみ)
　②助成対象経費の領収書