様式第2号(第7条関係)
日吉津村面会交流援助費
助成金支給決定通知書
年　　　月　　　日　
　(申請者)　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付申請書により申請のあった件については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

助成金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(内訳)　援助回数　　　回　×　1回あたり助成金額　　　　　　円	
助成対象の援助の内容		
	援助の対象児童	氏名	フリガナ	生年月日	 (元号)　　　年
　　月　　日生(　　歳)	
						
		氏名	フリガナ	生年月日	 (元号)　　　年
　　月　　日生(　　歳)	
						
	援助期間及び援助回数	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　～　　　　　年　　　月
　　　　　　　　　　　　　援助回数　　　回	
	援助団体名		
	援助の内容	ア　付き添い型支援　　イ　受け渡し型支援　　ウ　連絡調整型支援	
	所要費用	援助1回あたり　　　　　　　　　　　　　　円	
(備考)	

※　対象児童が複数ある場合は、適宜行を増やして使用してください。